IN CARTA LIBERA
Autocertificazione sottoscritta dal disabile (1)
Il/la sottoscrit _________________________, nat __ il ___/___/______ a _______________________ Prov. (___)
Codice fiscale ___________________________ residente in _____________________ Via _________________,
ai fini dell’acquisto agevolato di sussidi tecnici e informatici,
dichiara sotto la propria responsabilità,
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 (Testo unico sull’autocertificazione):
(barrare le ipotesi che ricorrono cancellando le altre)
1. che è stat__ riconosciut__ disabile ai sensi dell’articolo 3 della legge n. 104/92, con una invalidità funzionale permanente di tipo:
c motorio
c visivo
c uditivo
c del linguaggio
2. che gli/le è stata rilasciata specifica prescrizione autorizzativa da parte del medico specialista dell’Asl di appartenenza attestante il collegamento funzionale tra la menomazione di cui sopra e l’acquisto di un:
c computer
c modem
c fax
c altro ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del T.U. sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso T.U.
Firma del/la disabile
Luogo e data ____________________ ___/___/______ ____________________________
(1) L’autocertificazione può essere utilizzata in presenza di certificazioni mediche già rilasciate e al fine di facilitare la documentazione del diritto all’agevolazione, quando non ci si vuol privare dell’originale o quando quest’ultimo è già stato consegnato a un ufficio o a un precedente rivenditore di beni agevolati
Fonte: http://www.agenziaentrate.it/documentazione/guide/disabili_2005.pdf